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認知症の受診準備メモ

もの忘れ外来、かかりつけ医、地域包括支援センターなどへ相談するときに、伝えたいことをひとつのメモに整理できます。入力後、そのまま印刷またはPDF保存できます。

相談・受診の予定

1. 本人が困っていること・望んでいること

例:薬を自分で管理したい、運転について相談したい、今の家で暮らしたい

2. 気づいた変化

3. 生活への影響

服薬、支払い、料理、買い物、運転、道に迷うこと、身だしなみなど、以前と変わった点を書きます。項目数を数えるための欄ではありません。

4. 健康状態・薬

5. 医師・相談員に聞きたいこと

6. 予約時の確認・持参物

必要な物は医療機関によって異なります。予約時に確認してください。

このメモは情報整理用です。病名や受診の要否は医師などの専門家へご相談ください。突然の片側の麻痺、ろれつの障害、激しい頭痛などがある場合は119番へ。

作成時に確認した公的情報

公開・最終更新: 2026年7月23日